Résumé
La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) reste insuffisamment utilisée chez les patients hospitalisés.Les auteurs ont formulé l’hypothèse selon laquelle une alerte donnée par le biais d’un système informatique pour encourager l’utilisation d’une prophylaxie pourrait réduire l’incidence de la thrombose chez les patients à haut risque, hospitalisés.
Ils ont généré un programme informatique relié à la base de données des patients pour identifier ceux qui avaient un risque de thrombose s’ils ne reçevaient pas de prophylaxie. Par l’intermédiaire du numéro de dossier, 1255 patients ont été randomisés dans un groupe dit « d’intervention » pour lequel le médecin était alerté sur le risque de TVP, et 1251 patients dans un groupe contrôle pour lequel aucune alerte n’était formulée. Le médeçin devait signaler qu’il avait reçu l’alerte et pouvait alors mettre en œuvre ou non la prophylaxie qui comprenait des bas de compression graduée, ou une compression pneumatique intermittente, ou de l’héparine non fractionnée, ou une héparine de bas poids moléculaire ou de la warfarine. Le principal critère de jugement était constitué par la survenue dans les 90 jours d’une TVP ou d’une embolie pulmonaire(EP) de diagnostic clinique confirmées de manière objective.

Dans le groupe d’intervention plus de patients ont eu une prophylaxie mécanique que dans le groupe contrôle (10,0 % vs 1,5 % ; P <0,001), ou une prophylaxie pharmacologique (23,6 % vs 13,0 %, P<0,001).Le critère de jugement principal a été observé chez 61 patients (4,9 %) dans le groupe d’intervention et chez 103 patients (8,2 %) dans le groupe contrôle ; l’estimation par la méthode de Kaplan-Meier de la probabilité d’absence de survenue d’événement thrombo-embolique, TVP ou EP, à 90 jours était de 94,1 % (IC_{95 %} ,92,5 à 95,4 %) et de 90,6% (IC 88,à 92,2 %) respectivement (P<0,001).Le système d’alerte informatisée a réduit le risque de survenue de thrombose à 90 jours de 41% (RR, 0.59, IC 0,43 à 0,81 ;P=0.01).
La mise en œuvre d’un programme d'alerte informatisée a augmenté l’utilisation de la prophylaxie par les médecins et a considérablement réduit l’incidence des TVP et des EP chez les patients à risque, hospitalisés.


Commentaires
Il est malheureusement évident qu’il existe toujours un fossé entre les résultats de la recherche et la mise en pratique de ses enseignements... Ainsi on estime que encore 30 à 40 % des patients ne sont pas traités selon les normes en vigueur. Ce travail réalisé par l'équipe prestigieuse de Samuel à Boston est à rapprocher d'autres études des facteurs de risque, à l'aide d'un programme informatique. c'est le cas en particulier de la décision MATRIX (voir ICI). Il faut insister également sur la population particulière de cette étude américaine, pusique 80 % des patients inclus étaient porteurs d'un cancer. Le travail que nous rapportons ci-dessus est accompagné dans le meme numéro du NEJM d’un éditorial de P.Durieux (NEJM 2005 ;352 :1034-36) dont nous résumerons les principaux points.
Le programme se proposait donc de définir un profil de risque en intégrant les principaux facteurs à savoir : présence d’un cancer, antécédent de TVP, hypercoagulabilité tous côtés 3.Chirurgie lourde côtée 2. Age avancé, obésité, alitement, hormonothérapie substitutive et contraception côtées 1. Le risque est accru si le score dépasse 4. Le médecin responsable reçoit alors une alerte informatique recommandant la mise en œuvre d’une prévention. Il suffit d’utiliser ce mode d’alerte chez seulement trente patients pour prévenir un cas de TVP ou d’EP. Pour être efficace ce système CPOE (Computer Physician Order Entry) necessite trois conditions : une sensibilisation évidente et indispensable des physiciens. Le message délivré doit être simple et les évènements selectionnés afin de na pas court-circuiter la prévention (les alertes trop nombreuses seront négligées), enfin les alertes sont importantes pour des situations telles que la prévention des TVP pour laquelle les praticiens doivent avoir accès à un nombre suffisant d’informations pour prendre une décision adaptée.