Chapitre 2 - Prévention des accidents thromboemboliques veineux (publié le 06/06/2009)

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Publication : 

William H. Geerts, MD, FCCP; David Bergqvist, MD, PhD;
Graham F. Pineo, MD; John A. Heit, MD; Charles M. Samama, MD, PhD, FCCP;
Michael R. Lassen, MD; and Clifford W. Colwell, MD
CHEST 2008; 133:381S–453S

Rédaction : M.M. Samama – Professeur Emérite
Service d’Hématologie Biologique (Pr C. Lacombe) Hôtel-Dieu – Paris

 

  • INTRODUCTION

Le rapport sur la prévention dans le chapitre de Chest a été l’œuvre de 3 chirurgiens : 2 en orthopédie et 1 en chirurgie générale ; 3 internistes : hématologues spécialistes de la thrombose et 1 anesthésiste (3 Européens, 2 Américains et 2 Canadiens).
De nouveaux paragraphes sur la chirurgie thoracique, bariatrique et les pontages aorto-coronariens ont été rajoutés à cette publication. Il n’y a pas de nouvelles interventions en prophylaxie en dehors de l’addition du fondaparinux ou Arixtra® dans la chirurgie générale orthopédique et en médecine.
Il existe une modification du nombre de groupes à risque ramené de 4 à 3 dans un but de simplification. Le nombre de recommandations est de 94 et les nouvelles références bibliographiques depuis 2004 sont de l’ordre de 300.
Les principes qui ont été pris en compte concernent le souci d’avoir une perspective internationale, de tenir compte des nouvelles études et de leurs critères. La philosophie de ce chapitre est d’avoir une approche qui facilite le travail des techniciens de la politique de Santé et pas celle des avocats et de proposer une prise en charge des malades plutôt que des recettes de cuisine.
Les paragraphes comprennent : la chirurgie générale, vasculaire, gynécologique, urologique, laparoscopique, bariatrique, thoracique, les pontages coronariens, la chirurgie de la hanche, du genou, l’arthroscopie du genou, la fracture de la hanche, les fractures vertébrales, les traumatismes des extrémités inférieurs, la neurochirurgie, les traumatismes majeurs,, les traumatismes de la moelle épinière, les grands brûlés, les malades en milieu médical, cancéreux et porteurs d’un cathéter central et les patients en unités de soins intensifs de même que les sujets effectuant un long voyage. Ainsi, un nombre d’au moins 3 nouveaux paragraphes ont été rajoutés : chirurgie bariatrique, thoracique et les pontages aorto-coronariens.
Pour chaque groupe de patients, 3 caractéristiques ont été retenues : les facteurs de risque d’accident thromboembolique, les résultats des études de prophylaxie et les recommandations avec un niveau d’évidence grade ou score). Ainsi, on distingue :


 
* Pourcentages fondés sur un diagnostic objectif chez des malades asymptomatiques d’une TVP et ne recevant pas de thromboprophylaxie.
** Elle comprend la compression mécanique intermittente et/ou le port de bas de contention à compression graduée. Il faut envisager le relais avec une thromboprophylaxie anticoagulante lorsque le risque hémorragique élevé décroît.

 

  • Concepts généraux dans la thromboprophylaxie et recommandations


Il est plus facile de s’intéresser à la prophylaxie chez des groupes de patients que chez un sujet individuel. La prophylaxie par moyens mécaniques doit être privilégiée chez tous les sujets où il existe un risque hémorragique.
Il n’existe pas de rôle pour l’aspirine seule dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde.
L’anesthésie péridurale et la thromboprophylaxie anticoagulante sont compatibles.

Recommandations de prophylaxie
  • Pour chaque hôpital général, nous recommandons qu’une stratégie active formalisée liée à la prévention des accidents TE, soit développée (1B).
  • Nous recommandons également l’utilisation de stratégies susceptibles d’augmenter l’adhérence à la thromboprophylaxie.
  • Les systèmes utilisant un logiciel sont favorisés (1A). Les recommandations imprimées sont également recommandées (1B).
  • Il convient de faire également, périodiquement, des audits et des rapports sur l’application des recommandations (1C).
  • Pour la chirurgie générale, la chirurgie gynécologique, urologique (tableau I)
  • Pour l’arthroplastie de hanche, prothèse totale de hanche, de genou et, la fracture de hanche
  • Les recommandations sont résumées dans le tableau II

 


  • Autres variétés de chirurgie

 

  • Chirurgie neurologique

Thromboprophylaxie systématique (1A) avec CMI optimale (1A). Alternatives : HBPM post-opératoire (2A), HNF post-opératoire (2B). Si risque élevé, combinaison des 2 types de méthodes (2B).
Traumatismes : thromboprophylaxie en routine (1A). Traumatismes majeurs en l’absence de contre-indication, HBPM dès que l’indication est possible (absence de risque hémorragique)
Une alternative est l’association méthode pharmacologique + méthode physique (1B) chez les sujets ayant un risque particulièrement élevé de thrombose.
En cas de contre-indication pour risque hémorragique élevé CPI ou bas de compression (1B). Dès que le risque hémorragique diminue une thromboprophylaxie pharmacologique est substituée ou ajoutée à la méthode mécanique (1C).
L’exploration écho-doppler (1B) n’est pas recommandée systématiquement. Elle est recommandée chez les patients à risque thromboembolique (i.e. lésion vertébrale, fracture du bassin, fracture ou traumatisme majeur de la tête et qui ont reçu une thromboprophylaxie suboptimale (1C). Le recours à un filtre cave est rediscuté mais la recommandation est de ne pas l’utiliser.
Poursuite de la thromboprophylaxie recommandée après l’hospitalisation et pendant la rééducation (1C).
En cas de mobilité altérée et en période de rééducation, la thromboprophylaxie est poursuivie avec HBPM ou AVK (2C).

  • Chirurgie bariatrique

Recommandation de prophylaxie systématique avec une HBPM ou une HNF (3 fois/jour) ou fondaparinux ou une combinaison d’une méthode pharmacologique et de compression mécanique intermittente (1C).
L’emploi de doses plus élevées d’UHPM ou d’HNF est suggéré (2C).

  • Chirurgie thoracique

Prophylaxie systématique avec HBPM, NF ou fondaparinux (1C).
Chez les patients à risque hémorragique élevé. Bas de compression bien adaptés et/ou CMI.

  • Chirurgie coronaire

Chirurgie à coeur ouvert : thromboprophylaxie HBPM, HNF ou bas de compression bien adaptés ou CMI (1C).
Pontages : HBPM ou HNF (2B)
Patients à risque élevé, moyens mécaniques, bas de compression bien adaptés ou CMI (1C)

  • Chirurgie vertébrale

En l’absence de facteurs de risque additionnels, thromboprophylaxie systématique non recommandée (2C). En présence de facteurs de risque additionnels, tels que âge avancé, cancer, déficit neurologique, antécédent d’accident TE ou chirurgie par voie antérieure, thromboprophylaxie HNF (1B), HBPM (1B), utilisation optimale CMI (1B) ou bas de compression mécanique (2B).
En cas de facteurs de risque multiples, association méthode pharmacologique + physique (2C).

  • Prophylaxie des accidents thromboemboliques veineux en médecine

Les recommandations n’ont pas été modifiées par rapport à celles de l’ACCP 2004. La seule différence consiste en l’introduction du fondaparinux au même titre que l’HNF et les différentes HBPM. Celles-ci doivent être utilisées en suivant les recommandations des laboratoires pharmaceutiques concernés (1A).
Les malades atteints d’une affection médicale aiguë et hospitalisés avec une insuffisance cardiaque ou une maladie respiratoire sévère, qui sont confinés au lit et ont un  ou plusieurs facteurs de risque supplémentaires, comprenant : une cancer en activité, un antécédent thromboembolique, un sepsis, une maladie neurologique aiguë ou une affection inflammatoire de l’intestin, doivent recevoir une thromboprophylaxie avec une HBPM ou une HNF faible dose ou du fondaparinux : recommandation 6.0.1 (1A).
Pour les malades en médecine avec des facteurs de risque d’accidents TE et chez lesquels il existe une contre-indication à la thromboprophylaxie anticoagulante, il est recommandé l’usage approprié d’une thromboprophylaxie mécanique avec des bas de contention  graduée ou une compression pneumatique intermittente, recommandation 6.0.2 (1A).
 

  • Patients cancéreux en chirurgie et en milieu médical

-    Thromboprophylaxie en cas de chirurgie en suivant les recommandations propres à chaque variété de chirurgie (1A).
-    En milieu médical, même recommandations que chez le non cancéreux (1A).
-    Chez les porteurs d’un cathéter central, l’utilisation d’une prophylaxie par HBPM ou mini dose d’AVK n’est pas recommandée (1B).
-    Chez les patients sous chimiothérapie ou traitement hormonal une thromboprophylaxie systématique n’est pas recommandée (1C).
-    Il est recommandé de ne pas utiliser la thromboprophylaxie (HBPM) pour tenter d’améliorer la survie (1C)

Patients hospitalisés en centres de soins intensifs USI
L’évaluation du risque thromboembolique pour tout patient hospitalisé dans un USI et l’administration routinière d’une thromboprophylaxie chez la plupart d’entre eux (1A) HBPM ou HNF 5.000 UI 2 ou 3 fois par jour sont recommandées (par exemple, patient à risque modéré, maladie sévère ou complication post-opératoire).
Pour ceux à risque plus élevé (traumatisme important ou chirurgie orthopédique, une thromboprophylaxie à l’aide d’une HBPM est recommandée (1A).
Chez les patients à risque élevé de saignement, une thromboprophylaxie mécanique bien adaptée est recommandée à l’aide de bas de compression et/ou de compression pneumatique intermittente, au moins jusqu’au moment ou le risque de saignement diminue (1A). Puis la thromboprophylaxie pharmacologique est substituée ou associée à la méthode mécanique (1C).

  • Voyages de longues distances

Pour les vols de plus de 8 h de durée, il est recommandé d’éviter les vêtements serrés au niveau de la taille et au-dessous, une hydratation convenable et des exercices de contraction du mollet (1C). Pour les sujets ayant des facteurs supplémentaires de risque thromboembolique, les mesures générales suivantes sont recommandées : si une thromboprophylaxie active est envisagée en raison de la perception d’un risque élevé de thrombose, le port de bas au dessous du genou et ajustées au sujet avec une compression de 15-30 mm de mercure à la cheville (2 C) ou une injection unique d’une HBPM avant le départ (2C) sont recommandées.
La prise d’aspirine n’est pas recommandée comme prévention (1B).

  • COMPTE-RENDU DE LA CONFERENCE DE WH GEERTS

Analyse, commentaires et réponses à propos des recommandations de l’ACCP

  • Des recommandations à leur application en pratique

La prophylaxie systématique n’est pas recommandée dans la chirurgie vasculaire, dans la chirurgie avec laparoscopie, dans l’arthroscopie du genou, dans la chirurgie des fractures vertébrales, dans les fractures d’extrémités des membres inférieurs isolées, chez les porteurs d’un cathéter veineux central et en cas de voyage de longue distance.
L’application de la prophylaxie peut être jugée, en pratique, à l’aide du registre RIETE pour l’Espagne, la France, l’Italie, Israël et l’Argentine et sur une étude de ARCELUS parue dans Thrombosis Haemostasis 2008 ;99 :546. En orthopédie 96 % sur 393 malades ont eu une prophylaxie. Dans la chirurgie oncologique, 76 % sur 207 malades et dans les autres types de chirurgie, seulement 52 % pour 1002 malades. De même, une étude de Cohen dans Lancet 2008, a montré à l’aide d’un audit un jour particulier sur des groupes de 30.827 malades en chirurgie, 37.356 malades en médecine et que les malades à risque de d’accident thromboembolique selon les recommandations de l’ACCP précédente étaient de 64 % dans le groupe chirurgical et 42 % dans le groupe médical, mais moins de 50 % des malades médicaux (48 %) ont reçu une prophylaxie et dans le groupe chirurgical, 64 % ont eu une prophylaxie. La prophylaxie recommandée a été donnée respectivement à 59 % des malades chirurgicaux, et 40 % des malades médicaux.
En fonction des pays, il est bien démontré que l’application de ces recommandations de l’ACCP 2004 est variable. Ainsi en Bengladesh 0,2 % en chirurgie et 3 % en médecine, en France 71 % en chirurgie et 53 % en médecine et les résultats sont donnés pour les autres pays également, en Russie 26 % et 20 % respectivement, en Grande Bretagne 74 % et 37 % respectivement, aux USA 71 % et 48 % respectivement, en Espagne 82 % et 64 % respectivement, en Allemagne 92 % et 70 % respectivement, en Inde 16 % et 19 % respectivement. Ainsi, en général, la prophylaxie est plus souvent appliquée en milieu chirurgical qu’en milieu médical.

  • La thromboprophylaxie du futur

La voie orale sera privilégiée. Il sera intéressant de disposer d’une drogue donnée une seule fois à presque tous les malades à risque. Elle devrait être non onéreuse et utilisée d’une manière systématique pendant la durée du risque. Ainsi déjà, si on compare la warfarine et l’HBPM, on s’aperçoit que le début de l’action est retardé 3 à 5 jours dans le 1er cas et rapide 1 à 3 heures avec les HBPMs, que l’effet anticoagulant est difficile à prévoir pour la warfarine et facile à prévoir pour l’HBPM. La nécessité d’une surveillance biologique : oui pour la warfarine, non pour l’HBPM. L’efficacité est bonne dans les 2 cas. Le risque de saignement est peut-être un peu plus faible avec les HBPMs. Le coût du médicament est environ du même ordre, un peu plus cher pour les HBPM, mais si l’on voit le coût total du traitement, il est voisin dans les 2 cas. La complexité est plus grande avec la warfarine ou avec les HBPMs qu’avec les nouveaux anticoagulants.

  • Nouvelle approche pour la thromboprophylaxie

Chez un individu donné, il faut d’abord faire l’examen des facteurs de risque et ensuite lui prescrire une prophylaxie appropriée en fonction des facteurs de risque spécifiques.
A l’échelle d’un groupe, une fois le patient assigné à un groupe, la même prophylaxie est prescrite à chaque membre du groupe, à moins qu’il n’y ait une raison spécifique de ne pas faire ainsi.
On dispose de scores, par exemple le score de Caprini, qui permettent d’attribuer des points et d’estimer le risque global etc…
La prophylaxie de groupes a été fortement préférée par l’ACCP à l’estimation à l’échelon individuel.

  • La prophylaxie mécanique

Elle a comme avantage de ne pas causer de saignement et comme désavantage, elle n’a pas été étudiée d’une manière intensive. Les études n’ont pas toujours été en double aveugle (il existe donc des biais). Les essais on probablement surestimé les résultats dans la pratique routinière. Les moyens mécaniques sont moins efficaces que les anticoagulants ou pas efficaces du tout. Il n’a jamais été démontré de diminution de la mortalité ou des embolies pulmonaires. Il existe une compliance plutôt faible, aussi bien des patients que de leur médecin et le coût n’est pas négligeable.

  • Quel moyen mécanique devait être utilisé ?

Il n’y a pas de réponse définitive. Ou bien des bas de compression du mollet ou allant jusqu’à la hanche. Les méthodes de compression apportent une certaine protection, mais la compliance avec l’utilisation appropriée de ces moyens mécaniques n’est pas toujours satisfaisante.

  • Faut-il combiner la prophylaxie mécanique avec le traitement anticoagulant ?

Il existe peu de données. En chirurgie générale, l’association a été efficace. Il y a eu un peu moins d’accidents thromboemboliques, mais en général asymptomatiques et en neurochirurgie, le résultat est comparable lorsqu’on associe HBPM et bas de compression par rapport aux bas de compression seuls.

  • Est-ce que la prophylaxie mécanique doit être combinée au traitement anticoagulant pharmacologique ?

Encore une fois, la réponse n’est pas disponible et il existe très peu d’études comme celle de Silbersack qui a comparé l’enoxaparine et une compression et qui a trouvé des résultats favorables avec la compression mécanique intermittente. Il existe une étude Cohen JBJS 2007, comparant fondaparinux seul et fondaparinux + moyen mécanique et montrant que l’association de bas ne donne pas une amélioration significative de la fréquence des accidents thromboemboliques.
Il existe des désavantages pour la prophylaxie combinée. Un bénéfice additionnel n’est pas connu. La possibilité que les 2 soient utilisées d’une manière non appropriée et finalement l’augmentation du coût de la prophylaxie semble à prendre en considération. En général, on ne combine pas ces 2 moyens, mais on les considère chez des malades à très haut risque thromboembolique, par exemple, malade chirurgical ou malade en chirurgie oncologique avec antécédents de TVP, ou bien la préférence est donnée au moyen mécanique en cas de risque de saignement élevé, par exemple, neurochirurgie et traumatisme de la tête.

  • Quel est l’avantage de la prophylaxie par moyens pharmacologiques ?

Les avantages sont ceux d’une efficacité bien démontrée avec réduction du risque relatif de 60 à 80 % sur un nombre total de malades dépassant 150.000 et dans des types de chirurgies variables avec de multiples agents utilisés. La facilité d’administration est prise en considération. L’adhérence au traitement est importante. Il existe un bénéfice coût-efficacité démontré et une réduction de la mortalité.
Les désavantages sont bien entendu les saignements qui sont de l’ordre de 1 % en orthopédie et de 0,1 % en chirurgie générale et le coût qui est plutôt plus élevé que l’absence de prophylaxie, bien sûr.

  • Est-ce que l’héparine doit être administrée toute les 12 h ou toutes les 8 heures, donc 2 ou 3 fois par jour ?

Il n’y a pas eu de comparaison directe. Dans les méta-analyses, il y a une plus grande réduction du risque thromboembolique avec administration 3 fois/jour par rapport à 2 fois/jour, 66 % de réduction versus 52 %, sans différence mise en évidence pour le saignement (Cohen NEJM 1988 ;318 :1162). En revanche, l’héparine 2 fois/jour ne paraît pas très efficace chez les malades porteurs d’un cancer (Clarck Pierson. Obstetric Gynecol 1983 ;145 :606).
Chez les malades médicaux, il existe une méta-analyse parue dans Chest 2005 (King) des études qui ont comparé 2 à 3 fois/jour et il n’y a pas eu de différence significative sur les accidents thromboemboliques veineux TEV). En revanche, il y a plus de saignement et la différence est très significative avec 3 injections/jour par rapport à 2 fois. Sur les EP, la différence n’atteint pas la significativité et sur la TVP, il n’y a pas de différence significative.
On peut donc considérer que l’héparine 2 fois/jour ou 3 fois/jour est à réserver aux malades à risque intermédiaire (malades médicaux, malades de chirurgie générale ou gynécologique) avec une maladie bénigne. En revanche, l’héparine non fractionne (HNF) à 5.000 unités 3 fois/jour est réservée aux sujets à risques plus élevés en chirurgie générale ou en gynécologie chez les malades avec cancer dans la chirurgie bariatrique ou chez les malades ayant plusieurs facteurs de risque.

  • Quelle HBPM doit être choisie ?

Il existe peu de comparaisons directes. Parmi les groupes de patients traités avec différentes HBPM, l’efficacité est comparable. Des comparaisons indirectes existent également Reviparine, enoxaprine, tinzaparine (Planès) ont été intéressantes et avec les mêmes critères d’inclusion avec la phlébographie systématique au 10è et 14è jour, mais il n’y a pas eu de différence significative entre la Réviparine et l’enoxaparine et entre la tinzaparine et l’enoxaparine dans des études avec des nombres peu importants de sujets.
Ainsi, les HBPM sont interchangeables si on utilise des doses approximativement voisines. Par conséquent, on peut avoir une sélection sur d’autres critères, sur sa disponibilité, sur son coût.
L’utilisation des HBPMs versus l’HNF à faibles doses, les études ont été dans l’ensemble en faveur des HBPMs.

  • Faut-il intervenir en pré-opératoire ?

L’étude de Hull qui a utilisé la Daltéparine pour répondre à cette question, a montré qu’en pré-opératoire  il y avait plus de saignements et qu’avec la prophylaxie pré-op le nombre total de TVP était un peu plus faible (Arch Intern Med 2000).

  • Est-ce que l’anticoagulation pré-opératoire est nécessaire dans la thromboprophylaxie ?

La réponse est non, à condition d’utiliser une prophylaxie en post-opératoire, de disposer d’un médicament efficace, d’une dose appropriée et de ne pas attendre trop longtemps pour commencer le traitement et de le poursuivre assez longtemps.

Est-ce que la thrombopénie induite par l’héparine (TIH) doit être prise en compte au moment de la prescription d’une thromboprophylaxie ?
La TIH , sa fréquence dépend du risque dans certains groupes de patients qui est plus élevée que dans d’autres et du coût relatif des alternatives de médicaments n’entrainant pas de TIH, c’est-à-dire actuellement le fondaparinux et les nouveaux anticoagulants, Rivaroxaban et Dabigatran.
D’après l’étude de Martel dans Blood 2005, la fréquence avec les HBPM dans une méta-analyse de 7 études prospectives regroupant 3.500 patients, avec l’HBPM, est de 0,06 %, alors qu’elle est de 2,37 % avec l’héparine non fractionnée (HNF). Donc, l’HBPM est préférée en orthopédie majeure, elle serait même plus efficace que l’HNF.
En chirurgie cardiaque où il y a de hauts risques de TIH, il existe une controverse dans les autres groupes. S’il existe des différences entre le coût les HBPM et de l’HNF, et que ces différences sont relativement importantes, il convient de donner la préférence aux HBPM qui ont un risque de TIH plus faible. De sorte que les recommandations pour la prophylaxie sont entre 1A et 1C suivant que l’évidence pour la prophylaxie est forte, l’utilisation systématique de la thromboprophylaxie est de niveau 1A, lorsque l’évidence pour l’efficacité de la prophylaxie est faible ou absente, l’utilisation de routine est discutée et le niveau 1C est attribué.
Lorsque le risque est intermédiaire, faible ou incertain, l’utilisation d’une prophylaxie routinière ou systématique n’est pas recommandée (1A). La décision doit être prise au plan individuel et lorsque, de plus, l’évidence en faveur de l’efficacité de la prophylaxie est faible ou absente, la recommandation est contre l’utilisation d’une prophylaxie avec un niveau 1A.
En définitive, la thromboprophylaxie doit être envisagée chez tous les malades médicaux. Chez les malades chirurgicaux à risque de thrombose élevé ou intermédiaire, et les options recommandées sont bien connues. En revanche, l’aspirine n’est pas recommandée et les moyens mécaniques utilisés isolément ne sont pas recommandés.

  • Quelle doit être la durée de la prophylaxie ?

En définitive, pour simplifier la thromboprophylaxie recommandée selon les différents types de malades est : médicaux, HBPM jusqu’à la sortie de l’hôpital, chirurgie générale, HBPM jusqu’à la sortie de l’hôpital, orthopédiques, HBPM jusqu’à la sortie de l’hôpital + une période 10 jours de thromboprophylaxie, les traumatismes, HBPM durée en réhabilitation, chez les malades en unités de soins intensifs, HBPM jusqu’à la sortie, chez les malades à risque hémorragique élevé, les bas de compression jusqu’à diminution du risque hémorragique et reprise ensuite des HBPM seules ou associées.
Il y a donc 3 étapes dans la thromboprophylaxie :
1ère étape : Est-ce que la thromboprophylaxie n’est pas indiquée ?
2ème étape : Est-ce qu’elle est contre-indiquée ?
3ème étape : Est-ce qu’il existe d’autres moyens appropriés de prophylaxie ?
- Dans le 1er cas, elle n’est pas indiquée. Le patient est tout à fait mobile et a un séjour de courte durée. On ne fait pas de prophylaxie de routine, mais on reconsidère la position quotidiennement.
- Dans le 2e cas, est-ce que l’anticoagulation est contre-indiquée ? Oui, s’il y a un saignement actif, oui s’il y a un risque hémorragique élevé et dans ce cas, on utilise les bas de compression et on reconsidère la position quotidiennement. Si on doit donner une prophylaxie appropriée pour presque tous les malades, la prophylaxie la plus recommandée est l’HBPM une fois par jour. Il y a des exceptions, l’âge > que 80 ou le poids < que 40 kgs. En général, pour les sujets de moins de 40 kgs de poids corporel, la dose est réduite de 50 %.

  • REPONSE DU GROUPE DE TRAVAIL


Barrelier MT, Godier A, Laporte S, Rosencher N, Steib A, Marret E, Oger E, Velpeau C, Zufferey P, Mismetti P.

Le groupe français exprime ses félicitations pour l’un des chapitres les plus complets au plan scientifique, éducationnel et de la prise en charge des malades.

  • Analyse des recommandations en vue de leur application en France


1.    Antagonistes vitamine K en chirurgie orthopédique. Recommandation de grade 1A, non applicable en France.
L’étude SACRE (CM Samama 2002) a comparé ce traitement à celui par une HBPM et a mis en évidence une plus grande sécurité sans perte d’efficacité des HBPMs vis-à-vis des antagonistes vitamine K

2.  Equivalence HNF-HBPM ?
En France, en dehors de la chirurgie des pontages coronariens, les HBPM sont préférées à l’HNF. Cette préférence repose sur le rapport bénéfice/risque, la commodité d’emploi et le rapport coût/efficacité.

3. Ajustement des doses d’HBPM en fonction des caractéristiques des patients. Il est recommandé de tenir compte de la fonction rénale altérée, en particulier chez les sujets âgés, les diabétiques et les malades à risque hémorragique élevé (grade 1A). Une réduction des posologies est envisagée par l’ACCP, mais il existe alors un risque de perte d’efficacité. Etude MEDENOX, illustre cette opinion.

4. Durée optimale de la prophylaxie en chirurgie générale. Il est envisagé de prolonger la durée à 28 jours chez les opérés ayant un cancer ou à antécédent TE. Trois études sont en faveur de cette option.

Durée optimale de la prophylaxie de la maladie veineuse thromboembolique en chirurgie


-    Chez les patients en chirurgie générale à haut risque thromboembolique incluant certains des malades qui ont eu une chirurgie oncologique majeure ou qui ont des antécédents de maladie VTE, nous suggérons d’envisager la poursuite de la prophylaxie après la sortie de l’hôpital avec une HBPM pour une durée totale de 28 jours (2A)



5. Sélection des critères pour la prophylaxie chez des patients en milieu médical ?
Trois études MEDENOX (1999), PREVENT (2008) et ARTEMIS (2003) sont importantes. Deux défis opposés sont issus de la lecture des recommandations
-    tous les patients à risque doivent recevoir une prophylaxie
-    les patients à risque faible d’accident TE ne doivent pas recevoir une thromboprophylaxie.


Référence :
Samama CM, Vray M, Baré J, Fiessinger JN, Rosencher N, Lecompte T, Potron G, Basile J, Hull R, Desmichels D, SACRE Study Investigators. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement : a comparison of low molecular weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med 2002 ;162 :2191-2196

 

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