Chapitre 1 - Comment lire et interpréter une recommandation de l’ACCP sur la thrombose veineuse (publié le 06/06/2009)

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M.M. Samama – Professeur Emérite
Service d’Hématologie Biologique (Pr C. Lacombe) Hôtel-Dieu – Paris
 



Le concept d’« Evidence-Based Medicine » ou médecine fondée sur le niveau de preuve ou médecine factuelle ou médecine fondée sur les faits, est d’origine canadienne (Faculté de Médecine Mac Master Canada - 1980). La première édition des recommandations du Consensus de l’American College of Chest Physicians (ACCP) en 1986 consacre l’importance de ce concept et l’applique aux traitements antithrombotiques. En juin 2008, ont été publiées dans un supplément de Chest les « Conduites pratiques 8ème édition » ayant pour objectif de prévenir ou de traiter un accident thromboembolique veineux ou artériel.

Niveaux d’évidence :
 

Deux niveaux d’évidence sont distingués :

  • Pour le Niveau 1 : les auteurs écrivent : nous recommandons de… ou nous recommandons de ne pas … « il existe des preuves probantes » que le bénéfice l’emporte sur le risque et le coût
  • Pour le Niveau 2 : il s’agit de suggestions et non de recommandations car l’ensemble des travaux de la littérature ne permettent pas d’affirmer avec certitude que le bénéfice l’emporte sur le risque et le coût.

A chacun des ces 2 chiffres 1 et 2 est associée la lettre A, B ou C en fonction de la qualité de l’évidence fondée sur celle des études cliniques (essais contrôlés) ou plus généralement de la connaissance et de la pratique clinique qui ont conduit au score de 1 ou 2. Au total, 1A est la recommandation de niveau le plus élevé et 2C la suggestion de niveau le moins élevé (tableau I).
Il reste acquis que le « jugement médical » à l’échelon individuel d’un patient revient au praticien.
 
Le praticien doit connaître les recommandations et suggestions des autorités de santé mais il peut y déroger s’il a des justifications. La non application d’une recommandation de niveau d’évidence élevé (1A par exemple) par ignorance ou par négligence peut avoir des conséquences médicolégales.
Schématiquement, il est inapproprié de ne pas appliquer une recommandation 1A en dehors même du risque médico-légal. Il peut être en revanche légitime de ne pas suivre une suggestion 2C, par exemple. Le jugement clinique conserve ses droits dans tous les cas.
De nombreuses Sociétés Savantes et la Haute Autorité de Santé ont adopté et explicité le concept d’Eminence-Based Medicine sous la forme d’avis d’experts ou encore d’avis de la profession. Il convient de se reporter également aux textes de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui sont d’une grande qualité et d’une extrême importance. Bien plus, ils tiennent compte de la pratique médicale en France, tandis que les textes de l’ACCP ont été initialement orientés vers l’information des médecins exerçant en Amérique du Nord (Canada + USA). Ces textes ont néanmoins acquis une portée internationale, ce qui a conduit les présidents américains à augmenter le nombre d’experts européens.

 

Motivations et choix préférentiels « underlying values and preferences »
 

Dans un petit nombre de cas, les « spécialistes » ont introduit la notion de « underlying values and préférences » (motivations et choix préférentiels) pour justifier leur choix lorsque la différence des rapports bénéfice/risque de 2 thérapeutiques n’est pas très bien démontrée.
Un bon exemple est le choix difficile entre aspirine et clopidogrel où des contingences économiques peuvent influencer la décision du praticien et/ou des spécialistes consultés par les Autorités de Santé.  Ainsi, le clopidogrel est préféré à l’aspirine dans la prévention des accidents ischémiques vasculaires cérébraux compte tenu de leur gravité. En revanche, pour l’artériopathie des membres inférieurs, les auteurs ont considéré que la supériorité du clopidogrel sur l’aspirine n’était pas suffisamment marquée pour justifier la différence de la dépense de santé entre clopidogrel et aspirine. Ils ont donc accordé leur choix préférentiel à l’aspirine. Ce choix peut être discuté au cas par cas bien entendu.

Il est important de signaler que la lecture du texte qui accompagne la recommandation ou la suggestion est souvent indispensable pour mieux comprendre et en connaître les fondements.
De nombreuses Sociétés Savantes et la Haute Autorité de Santé ont adopté et explicité le concept d’Eminence-Based Medicine sous la forme d’avis d’experts ou encore d’avis de la profession. Il convient de se reporter aux textes de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui sont d’une grande qualité et d’une extrême importante. Bien plus, ils tiennent compte de la pratique médicale en France, tandis que les textes de l’ACCP ont été initialement orientés vers l’information des médecins exerçant en Amérique du Nord (Canada + USA). Elles ont néanmoins acquis une portée internationale, ce qui a conduit les présidents américains à augmenter le nombre d’experts européens. Il faut rappeler que l’Europe a apporté au monde les HBPM, le Fondaparinux et aujourd’hui deux nouveaux anticoagulants actifs par voie orale Xarelto, anti-facteur Xa et Dabigatran, anti-facteur IIa.
Il faut cependant appliquer la règle fondamentale selon laquelle toute recommandation ou suggestion doit être accompagnée de son niveau d’évidence exprimé en « score » qui peut  différer d’une Société Savante à une autre, en l’absence d’un score international (en cours d’élaboration). La force de la recommandation et le niveau d’évidence doivent être précisés impérativement sans aucune exception à cette règle fondamentale.

Enfin, un avantage complémentaire de ces travaux est l’identification des questions sans réponse claire indiquant les nouvelles études contrôlées manquantes. Il est possible, néanmoins, par économie d’énergie et d’argent de s’abstenir de démontrer des attitudes logiques et très couramment admises.
Au total, parmi les notions nouvelles, il faut retenir l’importance de l’opinion du patient et du dialogue médecin/patient. Il faut également tenir compte de la remarque « underlying values and preferences » i.e. motivations et choix préférentiels qui accompagnent un petit nombre de recommandations pour lesquels le choix de l’attitude thérapeutique peut être difficile.
 

Référence
Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker S, Schunemann HJ. Grades of recommendations for antithrombotic agents : American College of Chest Physician evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008 ;133 :123S-131S
 
 

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