Comparaison des recommandations SFAR/ANAES et ACCP 2004 - chirurgie orthopédique et traumatologique. (publié le 25/11/2005)

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Rédacteur(s) :

groupe GITA

Publication : 


Chirurgie orthopédique et traumatologique
SFAR/ANAES
ACCP
1. Chirurgie orthopédique majeure : prothèse totale de hanche (PTH), prothèse totale de genou (PTG) et fracture de hanche (FH).

Après chirurgie orthopédique majeure, le risque thromboembolique est élevé et justifie une prescription systématique de mesures prophylactiques (niveau 1).
- les HBPM doivent être considérées comme le moyen prophylactique de référence après PTH, PTG et FH (grade A).
- l’héparine non fractionnée (HNF), même à posologie ajustée au TCa, et les AVK ne doivent pas être utilisées en première intention après chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs (Grade A).
- l’aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique du risque TE veineux (grade B).
- les HBPM, le fondaparinux et le mélagatran/ximelagatran représentent 3 moyens prophylactiques de première intention en PTH et PTG (grade A).
- danaparoïde, désirudine : du fait de leur moindre commodité d’emploi (désirudine et danaparoïde) ou d’un développement plus limité (danaparoïde), ces deux produits représentent plutôt une thérapeutique de deuxième intention (grade B).
En l’absence de comparaison directe de niveau 1 avec les autres moyens prophylactiques, les moyens mécaniques ne sauraient être prescrits seuls en première intention (grade A).
Enfin, la contention élastique adaptée, du fait de l’absence d’interaction, représente un traitement adjuvant efficace aux traitements médicaux (grade B).

2. Chirurgie traumatologique

2.1. Polytraumatologie
Les HBPM représentent le traitement de référence (grade A). En cas de risque hémorragique notable, les moyens mécaniques et notamment la compression pneumatique intermittente (si applicable) représentent une thérapeutique de première intention (grade B).

2.2 Traumatologie de l’extrémité distale du membre inférieur
Compte tenu du risque thromboembolique modéré et de la durée de l’immobilisation et donc du traitement à prévoir (en moyenne 45 jours), la prescription des HBPM devrait être adaptée aux facteurs de risque du patient (Grade D). Elle pourrait être plus systématique en cas de lésion fracturaire.

3. Arthroscopie (ligamentoplastie du genou) et chirurgie ambulatoire

Compte tenu du risque TE faible, la prescription des HBPM ne doit pas être systématique mais doit être envisagée seulement si les patients présentent un ou plusieurs facteurs de risque surajoutés (grade B).
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Début et durée de la prophylaxie
Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’anesthésie loco-régionales, une administration post-opératoire des HBPM est préférable en cas de PTH, PTG et FH. Une administration pré-opératoire doit être évitée (grade B). En cas de FH et de chirurgie différée, une administration pré-opératoire est légitime, la dernière injection précédant la chirurgie de plus de 12 heures, idéalement 24 heures (Grade C).
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Fondaparinux : la première injection doit être faite au moins 6 heures après PTH, PTG et FH. La deuxième doit être effectuée au moins 12 heures après la première (Grade B). En cas d’insuffisance rénale modérée et/ou de poids corporel inférieur à 50 kg ou d’âge supérieur à 75 ans, il est préférable de retarder la 1ère injection jusqu’à la 8ème heure post-opératoire (Grade C).
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Mélagatran, Ximélagatran : pour en accroître l’efficacité sans augmenter le risque hémorragique, il est préférable de débuter le mélagatran /ximélagatran entre la 4ème et la 8ème heure post-opératoire (Grade B).
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HNF, Danaparoïde, Désirudine et AVK : PTG, PTH, FH
En dehors de la désirudine qui doit être prescrite en pré-opératoire immédiat, les autres antithrombotiques doivent être administrés en post-opératoire (Grade B).
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Autres chirurgies orthopédiques ou traumatologiques : devant un risque TE modéré ou un risque hémorragique élevé, une administration pré-opératoire des HBPM ne doit pas être envisagée (Grade A).
- Il est recommandé de prescrire une HBPM jusqu’au 42ème jour post-opératoire après PTH (Grade A). Après PTG une prescription systématique d’HBPM au-delà du 14ème jour post-opératoire n’est pas recommandée (Grade B). Une prescription au-delà du 14ème jour devrait être envisagée chez des patients à risque de TE surajouté (Grade B).
Il est légitime de prescrire Fondaparinux jusqu’au 35ème jour post-opératoire après FH (Grade A). Dans les autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques, compte tenu du risque modéré ou faible, une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14ème jour post-opératoire n’est pas recommandée (Grade C). Une indication de prophylaxie prolongée dépendra de la présence de facteurs de risque TE surajoutés (Grade C)
1. Chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche (PTH)

1.1.
Pour les malades devant subir une chirurgie programmée pour PTH, nous recommandons l’un des trois anticoagulants suivants : HBPM à dose type risque élevé (instaurée 12 heures avant la chirurgie, 12 à 24 h après la chirurgie, ou 4-6 h après la chirurgie à la moitié de la dose préconisée chez les patients à risque élevé puis suivie par la dose habituellement employée pour les malades à risque élevé le jour suivant), fondaparinux (2,5 mg, 6 à 8 h après la chirurgie) ou AVK à dose ajustée, débuté en pré-opératoire ou le soir après la chirurgie (INR cible 2.5 ; compris entre 2,0 et 3,0) (toutes recommandations de niveau 1A)

1.2. Nous recommandons de ne pas utiliser comme seule méthode préventive : l’aspirine, le dextran, l’HNF à dose faible, la contention élastique, la CPI ou la compression plantaire mécanique en prophylaxie antithrombotique chez ces patients (niveau A).

2. En chirurgie programmée pour prothèse totale du genou (PTG)
2.1. Pour les malades devant subir une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou, nous recommandons soit le traitement par une HBPM à la dose de type risque élevé, par fondaparinux ou AVK à dose ajustée (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3) (niveau A).
2.2. L’emploi optimisé de la CPI est une alternative (niveau 1B).
2.3. Nous recommandons de ne pas utiliser comme seule méthode préventive l’HNF à dose faible (niveau A), l’aspirine (niveau A) ou la compression plantaire mécanique (niveau 1B).

3. Arthroscopie du genou

3.1. Nous suggérons de ne pas utiliser de thromboprophylaxie systématique chez ces patients, en dehors d’une mobilisation précoce (niveau 2B).
3.2. Pour les patients avec un risque TE supérieur au risque habituel (existence de facteurs de risque TE ou après une intervention prolongée ou compliquée), nous suggérons une prophylaxie par HBPM (niveau 2B).

4. En chirurgie pour fracture de hanche

4.1. Pour les malades devant subir une chirurgie pour fracture de hanche, nous recommandons le traitement par fondaparinux (niveau A), par HBPM à dose de type risque élevé (niveau 1C+), par AVK à dose ajustée (INR cible 2,5 ; compris entre 2 et 3) (niveau 2B) ou par HNF à dose faible (niveau 1B).
4.2. Nous recommandons de ne pas administrer d’aspirine seule (niveau A).
4.3. Si la chirurgie est retardée, nous recommandons une prophylaxie par HNF faible dose ou HBPM pendant l’intervalle entre l’admission et la chirurgie (niveau 1C+).
4.4. Nous recommandons une prophylaxie mécanique en cas de contre-indication aux traitements anticoagulants du fait d’un risque hémorragique élevé (niveau 1C+).

5. Autres questions de prophylaxie pour la chirurgie orthopédique majeure

5.1.
Pour la chirurgie orthopédique majeure, nous recommandons que la décision concernant le début de la thromboprophylaxie médicamenteuse soit basée sur le rapport efficacité/risque hémorragique de chaque produit (niveau 1a). Pour les HBPM, il n’existe qu’une petite différence entre le début pré-opératoire et post-opératoire et donc les deux solutions sont acceptables (niveau 1A).
5.2. Nous recommandons de ne pas faire de dépistage par écho-doppler en routine au moment de la sortie de l’hôpital chez les patients asymptomatiques après chirurgie orthopédique majeure (niveau 1A)

5.1 Traumatisme
5.1.1. Nous recommandons que tous les patients subissant un traumatisme et ayant au moins un facteur de risque thromboembolique reçoivent une thromboprophylaxie si possible (niveau 1A).
5.1.2. En l’absence de contre-indication majeure, nous recommandons d’utiliser une HBPM en prophylaxie débutée dès que ce traitement est considéré sans danger (niveau 1A).
5.1.3. Nous recommandons qu’une prophylaxie mécanique par CPI ou si possible BCG seul, soit utilisée comme seul traitement si la prophylaxie par les HBPM est retardée ou contre-indiquée en raison d’un saignement ou d’un risque hémorragique élevé (niveau B).
5.1.4. Nous recommandons une exploration echo-doppler chez les patients qui sont à risque d’accident thromboembolique veineux (présence d’un traumatisme isolé des extrémités inférieures, d’un traumatisme du pelvis, d’un traumatisme crânien majeur ou portant un cathéter fémoral) et qui ont reçu une méthode de prophylaxie insuffisante ou n’en n’ont pas reçu (niveau C).
5.1.5. Nous recommandons de ne pas utiliser l’interruption de la veine cave comme prophylaxie primaire chez les patients ayant un traumatisme (niveau 1C).
5.1.6. Nous recommandons la poursuite de la thrombophrophylaxie jusqu’à la fin de l’hospitalisation incluant la période de rééducation (niveau 1C+).
5.1.7. Nous suggérons de continuer la prophylaxie avec une HBPM ou un AVK (cible 2,5 entre 2 et 3) chez les patients ayant une importante diminution de leur mobilité (niveau 2C)


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