Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome
Jessica L. Mega, M.D., M.P.H., Eugene Braunwald, M.D., Stephen D. Wiviot et al.
Publié le 13 novembre 2011 sur NEJM.org.
N Engl J Med 2011.
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Les syndromes coronariens aigus sont le résultat d’une athérosclérose coronarienne associée à une thrombose. Puisque le facteur Xa joue un rôle central dans la thrombose, l'inhibition du facteur Xa grâce à une faible dose de rivaroxaban pourrait améliorer l’évolution cardiovasculaire chez des patients avec un syndrome coronarien aigu récent.

Méthode : Dans cette étude en double aveugle, contrôlée contre placebo, les auteurs ont randomisé 15 526 patients avec un syndrome coronarien aigu ces dernières soit dans un groupe recevant 2,5 mg ou 5 mg de rivaroxaban deux fois par jour ou un placebo pendant 13 mois en moyenne et jusqu'à 31 mois.
Le critère principal d'efficacité était un critère composite associant décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral.

Résultats : comparé au placebo, rivaroxaban a permis de réduire significativement le critère principal d’efficacité, avec des taux respectifs de 8,9% versus 10,7% pour le groupe placebo (OR dans le groupe rivaroxaban, 0,84; IC 95% : 0,74 à 0,96, p = 0,008) , avec une amélioration significative tant avec les deux doses de rivaroxaban deux fois par jour (9,1% vs 10,7%, P = 0,02 pour la dose de 2,5 mg et 8,8% vs 10,7%, p = 0,03 pour la dose de 5 mg.). La dose de 2,5 mg 2x/j a permis une réduction du taux de décès d'origine cardiovasculaire (2,7% vs 4,1%, P = 0,002) et de toute cause (2,9% vs 4,5%, P = 0,002), réduction non obtenue avec la dose de 5 mg 2x/j.
Le rivaroxaban a augmenté le taux de saignements majeurs non liés aux pontages coronariens, par rapport au placebo (2,1% vs 0,6%, P <0,001) et celui des hémorragies intracrâniennes (0,6% vs 0,2%, P = 0,009), sans augmentation significative des hémorragies fatales (0,3% vs 0,2%, p = 0,66) ou d'autres événements indésirables.
Le nombre d’événements hémorragiques mortels était plus faible avec le faible dose de rivaroxaban.

Conclusions : Chez les patients avec un syndrome coronarien aigu récent, le rivaroxaban réduit le risque de décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. Le risque de saignements majeurs et d'hémorragies intracrâniennes est augmenté, sans augmentation du risque de saignement fatal.

Commentaires :
Une nouvelle avancée du rivaroxaban après son approbation récente par le FDA dans la fibrillation atriale non valvulaire et dans l’attente de celle dans la thrombose veineuse.
Dans cet essai clinique, incluant environ 15 000 patients suivis en moyenne pendant 13 mois, Rivaroxaban, à l’inverse des études précédentes, est administré 2 fois par jour à faibles dose (2,5 mg ou 5 mg x2 /jour) en raison de son association aux antiplaquettaires clopidogrel et aspirine.
En dépit de l’usage de ces faibles doses, la fréquence des hémorragies est augmentée et il appartiendra donc aux cardiologues d’évaluer le rapport bénéfice/risque pour chaque patient.
Au total, rivaroxaban pourrait améliorer le pronostic du post-infarctus. La dose la plus faible (2,5 mg x2/jour) a entraîné une réduction de la mortalité clinique et de la mortalité toutes causes confondues.
Les résultats de cette étude sont importants compte-tenu des résultats négatifs obtenus à ce jour avec dabigatran et apixaban. Ils soulignent vraisemblablement l’importance de trouver la bonne posologie pour être efficace avec un risque hémorragique acceptable. De plus, ce résultat fait préférer le rivaroxaban aux AVK et bien entendu dans ce travail il n’est pas fait mention d'étude de la coagulation pendant plus d'une année de traitement.

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