Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, et al; for the RECORD4 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial.
Lancet 2009 ;373 :1673-80.

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Résumé
Contexte. Une prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est recommandée pour au moins 10 jours après pose de prothèse totale de genou (PTG). Dans ce contexte, les traitements par voire orale pourraient permettre de diminuer les durées d’hospitalisation. Les investigateurs de RECORD 4 ont donc évalué l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban oral en prévention de la MTEV après PTG.
Méthodes. RECORD 4 est un essai de phase III randomisé, en double aveugle. Les 3 148 patients inclus, admis pour PTG, ont été randomisés pour recevoir :

• soit 10 mg/j de rivaroxaban per os, débuté 6 à 8 heures après l’intervention ;
• soit 30 mg/12h d’enoxaparine sous-cutanée, débutée 12 à 24 heures après l’intervention.

Une angiographie veineuse bilatérale était réalisée systématiquement entre J11 et J15.
Le critère primaire d’efficacité était un composite associant les thromboses veineuses profondes quelle qu’en soit la cause , les embolies pulmonaires non mortelles et les décès toutes causes confondues survenues dans les 17 jours suivant  l’intervention. L’efficacité du rivaroxaban était évaluée en termes de non infériorité par rapport à l’enoxaparine dans la population per-protocole (limite absolue de non infériorité : - 4%). En cas de démonstration de non infériorité, une meilleure efficacité du rivaroxaban aurait été testée dans la population en intention de traiter.
Le critère primaire de tolérance était l’incidence des saignements majeurs. (Essai NCT00362232 ClinicalTrials.gov).
Résultats. Un événement du critère primaire d’efficacité a été observé chez 67 (6,9 %) des 965 patients sous rivaroxaban et chez 97 (10,1 %) des 959 patients sous enoxaparin (réduction absolue du risque = 3,19 % [IC_{95 %} : 0,71-5,67], p = 0,0118). Un saignement majeur a été observé chez 10 (0,7 %) des 1 526 patients sous rivaroxaban et 4 (0,3 %) des 1 508 patients sous enoxaparine (p = 0,1096).
Interprétation. Le rivaroxaban par voie orale à la dose de 10 mg en une prise quotidienne durant 10 à 14 jours s’est avéré significativement plus efficace que l’enoxaparine par voie sous-cutanée (30 mg/12h) pour la prévention de la MTEV après PTG.

Commentaires
Cette étude, dans la prothèse totale de genou, est la quatrième du programme RECORD mené en chirurgie orthopédique majeure.
L’efficacité du rivaroxaban est supérieure à celle de l’enoxaparine (différence significative) ; le traitement par rivaroxaban est associé  à une discrète augmentation des saignements majeurs, mais la différence avec le groupe enoxaparine n’est pas significative.
L’administration d’enoxaparine dans le groupe contrôle suit le protocole américain (enoxaparine 30 mg x 2/jour débutée 12 à 24 heures après l’intervention). Des comparaisons indirectes laissent à penser que ce protocole est plus efficace que le protocole européen utilisé dans les autres études RECORD. Ainsi, une étude de même type dans la prothèse totale de hanche serait bienvenue pour compléter les études RECORD I à IV (toutes publiées dans d’excellents journaux), mais ceci ne paraît pas être actuellement programmé.


Mots clés : MTEV - Maladie thromboembolique veineuse - Maladie thrombo-embolique veineuse - Thrombose veineuse profonde - TVP - EP - Embolie pulmonaire - PTG - prothèse totale de genou - RECORD